知名三甲医院骗保被列典型,定性“严重欺诈”,处分19名干部

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据通知显示,湘雅附二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

同时,湘雅二医院已深入开展自查整改工作,并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予通报、党内警告、行政警告、批评教育、扣罚绩效奖金等处分。

据健识局了解,湘雅二院已成立打击欺诈骗保专项治理工作小组,开展全面自查自纠,整改落实到位、以查促改,有效规范医疗收费。

随着国家医保局的重拳出击,打击欺诈骗保将成为工作常态,打击力度、覆盖范围等都将升级。业内人士普遍认为,合规营销已是大势所趋,任何企业以及医疗机构都不要存在侥幸心理,未来公立医院市场面临洗牌。

监督检查全覆盖

追回医保基金及违约金26.32亿

在中国政府所公布《第三批专项整治漠视侵害群众利益问题工作成果》中,中纪委会同国家医保局等多部门查处欺诈骗保定点医疗机构9.16万家,追回医保基金及违约金26.32亿元,处行政罚款1.94亿元。

种种迹象表明,全国各地都在进一步加强对医疗机构的日常管理,通过多渠道进行严厉检查,对于违法行为形成有效地震慑。

2019年11月,国家医保局通过实地检查、交叉检查、举报奖励等方式,至目前已处理违规医药机构7557家,追回医保基金1.68亿元。

在处理的7557家违规机构中,暂停医保服务的340家、解除医保服务的104家、行政罚款的708家、移交司法机关5家;处理违规涉及金额2.69亿元,其中追回医保基金1.68亿元,行政罚款4844万元;处理违规参保人103人次,移交司法机关21人。

云南医保局也在近期公布了开展打击欺诈骗保的工作进展,已处理定点医药机构3984家,追回医保基金1.9亿元。

而甘肃省医保局副局长冯连宝在接受媒体采访时表示,截至今年9月,甘肃省医保系统严厉打击欺诈骗保行为,查处1637家定点医疗机构,追回基金、扣减违约金、行政罚款合计5700万余元。

今年9月,国家医保局在针对十三届全国人大二次会议第8193号建议的答复中明确,全面推开医疗保险智能监控,积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

事实上,自国家医保局组建以来,开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作,建立欺诈骗保行为举报奖励制度,定期曝光欺诈骗保典型案件,构建了打击欺诈骗保高压震慑态势。

按照国家医保局的部署,未来持续开展打击欺诈骗保行动,实现定点医药机构督查全覆盖、扩大飞行检查规模等方式强化医保基金监管。

各地政策出台

新一轮打击骗保行动即将开展

截至目前,辽宁、江西、山东等多省市已出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)的通知》明确,举报医药定点医疗机构的骗保行为,符合一定条件可以获得最高10万元奖金。

这也就意味着,打击骗保已成为全民热情参与,营造出“自下而上”监管模式,大大增加了团队骗保的风险,必将有效遏制部分的骗保行为,让医保基金用在刀刃上。

就在今年两会期间,国家医疗保障局局长胡静林公开表示,欺诈骗保的问题比较严重也相当普遍,今年把打击欺诈骗保作为医保工作的头等大事。

如何确保将参保人员的“救命钱”花在更需要的地方,切实解决百姓看得起病、住得起院的问题。业内人士普遍认为,医疗机构是整个诊疗环节的主体,应该加强自律,坚守底线,杜绝利用职务之便骗取医保基金的行为。

今年4月,国家医疗保障局研究起草了《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》明确,对于定点医药机构的骗保行为给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医(药)师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

中国社科院金融所保险与社保研究室副主任王向楠认为,该征求意见稿的落地,骗取医保基金的违法成本也将随之提高,必然能有效减少骗保行为。

在医保基金仍然吃紧的前提下,把每一分钱用到刀刃上,已成为医保部门的当务之急。分析人士指出,随着新一轮打击骗保专项行动的启动,以及打击骗保各项制度的建立健全,更多违法违规医保定点单位将无所遁形。


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