癌症治疗希望,免疫疗法并非人人可用,你会是那20%幸运儿吗?

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筛选出适宜的人群,是免疫治疗获益的前提和关键。在精准医疗时代,免疫治疗相关生物标志物,尤其是大Panel的应用越来越受到关注。免疫治疗值得关注的生物标志物有哪些?

PD-L1是最早被大家认可的一个标志物,其次是TMB(肿瘤突变负荷)、MSI(微卫星不稳定),这三个指标都是临床和专家共识已经认可接受的标志物。目前临床已经报道过,或临床前研究报道过的标记物,还包括了:HLA,CNV,TCR,GEP,STK11 等。

PD-L1

PD-L1是临床应用较早的免疫治疗检测指标,目前将PD-L1大于50%作为是否进行免疫治疗的评判标准,但就单一指标而言,仍存在着一定问题。

肿瘤本身存在异质性,即一个肿瘤不同位点、不同部分检测出的PD-L1数据不一样;肿瘤是持续进展,不同的治疗方案也会影响PD-L1的表达;到底以哪个作为参考存在着一定问题。另外现在国内外有4种PD-L1的检测方法,检测平台不一致,标准不统一也容易影响临床判断,所以临床上急需一个新的检测指标。

TMB

肿瘤的突变负荷(TMB)已经进入NCCN指南,能够对300个以上体细胞的基因突变进行汇总,从而显示肿瘤的基因突变程度。突变的越多,它的肿瘤的新抗原越多,也预示免疫治疗效果越好。但高通量基因测序的方法价格比较昂贵,患者承受能力有一定限制。并且不同的基因公司生产试剂的panel不同、指标也不同,因此也亟需规范。

MSI

肿瘤微环境标志物GEP

免疫应答的效果与肿瘤内部的免疫微环境关系密切,如果肿瘤内部有大量的免疫细胞,但是TMB不够高,可能疗效也不很好(C);如果TMB很高,但是炎症细胞无法浸润进去(B),或者即使内部有T细胞,但是这种T细胞是没有功能的,也不能产生有效的免疫应答。

GEP可以提示肿瘤内免疫微环境的状态,有多个研究证明它的预测效果非常好,与TMB结合会使疗效预测的能力更高,相关的组合研究目前在临床已有一些报道。

STK11基因突变

STK11是一个抑癌基因,目前已知它可能是免疫治疗抑制的一个负效基因,如果出现突变,免疫的疗效相对比较差。如果说它和TMB结合在一起,疗效预测能力就更加高一点。

虽然目前列出上述这些靶点,但目前还不能够实现所有潜在靶点的检测。

一方面,许多标志物的检验价值需要进一步验证;另一方面,这些检测手段对于绝大部分医院来说技术门槛比较高,需要借助于更加专业的检测平台。

相对来说,PD-L1的免疫组化技术已经较为成熟,很多医院已经有条件独立开展,但除此之外更多的基因分析,则需要专业人士去做。

为什么NGS的重要性日益凸显?

NGS(高通量测序)大panel最大的好处是,可以同时检测多个基因,不仅节省标本,也能给精准化治疗提供更多的依据。

参考靶向治疗的精准化历程,人们目前已知,单纯检测一两个基因是不够的,更多的基因背景可以告诉我们,同样是靶向药物,哪些人可以单独使用,哪些人需要靶向联合化疗,抗血管生成等。

免疫治疗也一样,早期我们只知道PD-L1,现在有更多的细分标准,可以看到多种免疫治疗的预测模型,对于受益的人群的划分更加精细。

免疫治疗并非人人可用,你会是那20%吗?

毒副反应小,疗效好,近年来火热的免疫治疗似乎给了众多肿瘤患者提供了另一种治疗的希望,但事实是,能够检测出符合免疫治疗的患者仍不到20%。

那是一个26岁的年轻妈妈,来就诊的时候已经是结直肠癌晚期,伴骨转移、脑转移。临床上已几乎无能为力的她报了一线新希望来做免疫标志物检查,但几项检测下来全部显示全阴性,或许是疾病来得太突然,又或者是无法使用免疫治疗的希望破灭,全阴性的结果报告就像是压垮骆驼的最后一根稻草,在拿到报告的同时,她彻底崩溃了,在门诊哭得像个孩子。"家里不差钱""我想治""我就想看到我女儿长大"是她重复最多的几句话,而每一句都刺痛在场所有人的心。

20%筛查阳性的患者可用免疫,但剩余的80%呢?在免疫治疗大热的背景下,这或许是我们该更多思考的问题。


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